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意外险各种不赔还有理?懂了这个原则,申请理赔特有底气!

2020-04-20.麻辣保妹儿
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在很多人的印象中,意外险好像很万能。每天看新闻,总有一些意外事件,交通事故、高空坠物、游泳溺水......意外险似乎该为所有的意外负责。


然而,很多所谓的意外都会被保险公司拒赔,两个看起来一样的事故,可能会有不同的理赔结果,这是为什么?


保险公司的核赔人员在处理意外险理赔时,要用到保险的基本原则——近因原则。近因是指导致事故发生的最根本、最直接、最有效的原因。近因符合意外的四个条件:外来的、突发的、非本意的、非疾病的,而且在意外险的责任范围内才会赔。



有些事故看起来简单,背后的原因却错综复杂。我们来通过几个真实的案例,看看近因原则在意外险理赔中怎么用:

摔倒死亡,意外险赔不赔?

1.王大爷在小区遛弯时摔倒。家人发现时已不能自主呼吸,脑出血身亡。
2.小王出去旅游,爬山时不慎摔倒,突发脑出血,经抢救无效死亡。

在分析这两个案例的时候,要去判断“摔倒”和“脑出血”哪个才是“近因”。多个原因先后发生作用,且之间存在因果关系,形成了一个完整的原因链,最先出现的原因就是近因。


在王大爷的事故中,根据医院出具的鉴定报告,王大爷本身患有高血压,在外活动时,高血压性脑出血发作,导致了王大爷摔倒。


导致王大爷死亡的近因是他患有的疾病,而非意外,所以意外险不能赔。


而在小王的事故中,死亡原因是创伤性脑出血。是小王的意外摔倒,导致了头部受到强烈的撞击,产生了创伤性脑出血,且出血情况严重,未得到及时有效的控制,导致了小王的死亡。


所以,这个事故中的近因是小王突然摔倒,符合意外的定义,所以可以得到理赔。

吃海鲜致死,意外险赔不赔?

1.李先生吃了海鲜,5小时后腹胀呕吐,病情恶化迅速,出现急性肠胃炎、急性肾衰竭症状,经抢救无效死亡。
2.李女士吃了海鲜,感觉浑身痒,呼吸费力。一段时间后出现了过敏性休克,抢救无效死亡。

李先生的情况是典型的食物中毒。关于食物中毒的理赔是有争议的,行业内的经验性说法是,个体的食物中毒事件会被视为个案,可能与个人体质有关,只有群体性的食物中毒事件才会赔。但在实际理赔中,并不是所有个体的食物中毒事件都不赔。


根据医学的鉴定,李先生食用的海鲜含有生物毒,进食后产生了急性肠胃炎的症状、急性肾功能衰竭,合并李先生的既往高血压、心脏病,多种因素相互作用导致了李先生的死亡。保险公司认为李先生的死亡是疾病性的,所以拒赔。李先生家人不满意,到法院起诉了保险公司。


在这个案例中,食物中毒和李先生自身的高血压心脏病之间不存在因果关系,多个原因对事故的产生同时发生作用,则它们都为近因。


而法院站在保护被保险人的角度,认为李先生食用了有毒的海鲜,产生了生物毒导致的急性肾衰竭,并因此死亡。这个事故的近因应是食物中毒,符合意外的定义。


这里要强调,很多保险公司为了避免在食物中毒上的纠纷,将食物中毒规定为除外责任。而李先生投保的意外险是保障食物中毒的,所以法院判决保险公司应该赔付。


第二个案例中,李女士过敏是免疫系统对无害物质的变态反应,属于疾病的范畴。海鲜本来无毒,李女士死亡最根本的、最直接的原因是李女士的过敏体质,所以意外险不赔。


看了这几个案例,大家应该对意外险的近因原则有了基本的了解。但意外险理赔中复杂案件纠纷只是少数,我们生活中的大多数意外事故都是可以顺利理赔的。


我们没法控制意外的发生,但可以通过意外险弥补我们的损失。还没买的意外险的,是时候买一份了。

总的来说,买意外险要注意:

看清投保须知,自己的职业、健康状况符不符合投保条件。看清免责条款,明确哪些赔哪些不赔。


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