到底哪些“合理且必要”的医疗开支，保险才给报？

很多人在购买了百万医疗险之后，搞清楚以下内容其实是不会获赔的： 

1.普通门急诊 

2.免赔额以下的住院开支 

3.免责条款，如生育、齿科等 

4.私立医院、乡镇小诊所就医 

5.既往症 

6.高危职业投保 

7.保单未按时续费 

除了以上内容以外，其实百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔，并且是白纸黑字的写在了保险条款中，那就是“合理且必要”的医疗开支。

那么，到底什么是合理且必要，保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌，成为以后万事拒赔的理由呢？ 今天就跟大家好好聊聊这个话题。 

市面上几乎所有的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面： (1)符合通常惯例 ；

(2)医学必需 。

符合通常惯例 

符合通常惯例就是说，看病的费用不能超出一般医疗水平，因为同一病的惯例治疗方法，全国大体都是一样的，不可能相差太多。 如果你的医疗费比其他人贵出一倍，那肯定就不属于通常惯例了。 

我国公立医院的诊疗人数全球第一，经常是人满为患，常见病、重大疾病都有无数的案例，所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。 

这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。 

这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。 

医学必需 

医学必需一般指以下5个方面： 

1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目 

2.不超过安全足量治疗原则 

3.由医生开具的处方药 

4.非实验性非研究性的项目 

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目 

疾病所必需的医疗项目，我国医保已经做的非常完善了，在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件。 

我国医保规定的商业医疗保险药品目录，目前还留给医生很大的自由度，对于同一疾病，开哪个药开多少，都没有严格的规定，是留有一定自主判断权的。 

美国在这方面就做的非常完善了，对治疗疾病所必需的项目划分非常极致，每一种药每一天最高能开几片都已经列明了，并且设立了药品等级，根据疗效的好坏分为1-4档。 

第1档价格最便宜报销比例也高，第4档往往是基因疗法、特殊药品以及实践性的药品，价格最贵且报销比例也低。 美国的商业医疗险能做的这么精细，是归功于美国的医疗体系，能够做到任何一种疾病都能按照标准化流程来进行治疗。在医疗险理赔的时候，不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应，同时也要看出院小结和整体病例情况。 

处方药 

我们再来聊聊第3点原则，医生开具的处方药。 所谓处方药，就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品，且需要以治疗为目的，且没有超过安全足量治疗的原则。  

而我们经常自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的，不需要凭医生处方开具的药品，就属于非处方药范畴。 非实验性非研究性的项目 第4点原则，非实验性非研究性的项目，是针对那些原本就免费的实验性项目的。 出于科研角度，缺乏市场价格以及统一的治疗标准，所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本。 

我们经常听到的临床试验，就是医学研究最后的试药阶段，目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用，是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作。 

最后再汇总一下群里读者经常提问到的一些问题，以Q&A形式说明。 

Q：没用国产药或者国产器材，选择进口的，能报吗？

A：只要在医生诊断的前提下，医院能够提供的医疗服务，医院药房能开的出来，就给报销。 

Q：如果我的治疗费用，超过了当地的平均水平，能报吗？ 

A：明显超过很多且无合理说明的，不给报销；有合理原因的除外。 

Q：哪些开支是明确不属于合理且必须的费用？ 

A：一是本身就不属于医疗费用的，如赔偿费，空调费，垃圾处理费、医院乱收费的杂费等；

     二是营养补充、免疫功能调节、美容与减肥、预防类；

     三是器官移植手术中的供体费用，包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用；

     四是试验性、研究性的医疗项目费用；

五是与被保险人的诊断及治疗无关的费用。 

以上说的内容，都是医疗险理赔时候的参考原则，如果真的遇到因为“合理且必需”问题导致拒赔的，我们也是有表达自己意见的权力和机会的。 

如果对于审核的结果有不同的意见，我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定，仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。 

所以啊，购买保险哪只比较保障内容和价格那么简单，理赔环节是最重要，但也是99.99%的投保人忽略的话题。

 

用一句我常说的话给今天的文章结尾—— 投保不看理赔，等于买房不看楼盘。

免责申明：以上图片均来源于网络，不代表本平台的观点或立场。若存在作品、版权或其他内容侵权等问题，请联系删除。