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“保险理赔”真的复杂吗?读了这篇文章你的“胜算”就更大了!一起来学习吧

2019-08-20.深扒保险
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购买保险不是为了理赔,但一定要知道大致理赔的流程。

购买重疾险等长期险,我祝愿每一位客户都用不着,浪费钱是一件高兴的事。

其实说句实在话,购买保障型保险,怎么算都是亏的。

买保险永远是亏的
保险起作用了,说明人出事了有风险了,亏 
人没出事,保险没起作用,自己的钱打水漂了,亏
甚至人出事了,保额购买少了,也亏
保险没有购买对,没有赔钱,更更亏

但是即使是亏了,也要去购买,因为这份承诺,能减少我们财富更大的亏,避免重大打击下的家庭财务崩溃,这种功能,银行及其它金融工具给不了。

当然客观来讲,如果购买一份学平险、意外医疗、住院医疗,用的概率还是有的,年龄越大,使用概率越大。


01关于就医及报案


1. 就医及病例

每一位去过医院看病的小伙伴,肯定知道“医生填写病历”这个环节。病历不仅是医生的诊断依据,还是保险理赔的重要材料。

经常有报道称,病历差个字,十几万、甚至百万赔偿没了。生病住院了,明明是符合保险理赔条件的,但却在理赔过程中,不那么顺利。原因是,提供的病历材料与保险公司的赔付标准有差,和实际病情不符。

病历有问题,后果是很严重的。轻则需要重新补充证明材料,耗时费力;重则直接被保险公司拒赔



那么,如何让大夫填写病历才不影响保险的正常理赔呢?

要想使后续的保险理赔不受影响,从走进医院哪一刻起,就要留意医生所写的病历;同时,请务必告诉医生以下几点:

你有商业保险,请医生在填写病历时注意措辞准确;
由意外导致的,一定要让医生在病历本中写清楚意外事由;
如果与实际病情不相干,请医生不要写特定的一些字眼,比如:先天的,原生的,N年前的,旧病复发

另外,还需要注意以下几点:

一定要去公立医院,最好二级以上,这个很重要,通常私人诊所是没办法报销的;
医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据,一定要谨慎填写和保存;
不管发生任何意外和疾病,都要第一时间联系你的保险经纪人,他会告诉你报案和就医的注意要点,并着手帮你准备理赔手续


2. 保险报案及流程

一般保险公司要求,发生理赔事故,尽快报案,因为:

保险法中以及保单合同中,对被保险人报案有时效的限制性要求
报案越早,对保险公司越有利于核实事件真伪。
报案越早,对没有作弊问题的客户也是有利的。




上述是一个简单的理赔流程,具体的描述为:

报案:报案是保险理赔的第一个环节。当发生保险事故时,投保人应当尽快通知保险公司,否则因此造成的损失由投保人自行承担。一般情况下,投保人应在保险事故发生之后十日内通知保险公司。报案的时候,应该比较详细的说明投、被保险人的基本情况,包括保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。

审核:报案之后,保险公司的理赔人员会告知客户发生的事故是否在保险的范围之内。对于保险条款中除外责任,比如说自杀、犯罪、投保人的故意行为,保险公司是不会保障的。

备齐索赔资料:保险公司每个理赔案件,都会按“标准件”结案。“标准件”就是指在投保时做到如实告知,不隐瞒情况,以及理赔材料全部符合要求。保险公司的理赔快慢完全取决于你是不是一个标准件。因此,索赔资料齐全很重要,比如医疗分割单、事故证明、发票原件等。

调查:实际上,一般的小额案件保险公司也不会去调查,毕竟调查成本也是挺高的。但是,对于理赔金额较高的,或者索赔资料有明显瑕疵的案件,保险公司都有针对性的调查。客户也有义务配合保险公司的调查,提供相应的资料和证据。如果在投保时有隐瞒病史,或者没有亲笔签名,都会给理赔带来麻烦。

核算、打款:资料齐全后,保险公司将计算和确定理赔金额,并通知客户,最后将确认的理赔款打到客户的账户上。

这里要强调的是,保险理赔不会因为你有亲戚在保险公司工作,就会照顾你,自然也不会刻意刁难某一个人。保险公司的理赔分工明确,规章制度成熟,理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。换句话说,保险理赔只关心你是否能够达到理赔的标准,而不关心你是谁

大家认为感觉理赔难,其实来源于几个方面:

不熟悉、不了解保险公司的理赔流程
有一些人曾被拒赔过,社会对这种新闻广泛传播
自己不清楚保险责任且保险代理人当时销售时没有告诉清楚

尤其是社会普遍对保险业口碑不佳,造成这种信息负面流传。

但其实想明白一个道理:

在商业社会中,保险合同是最高诚信合同,产品形态是一句承诺,是最高级的商品形式。

合同有规定的,必须要赔,不赔可能通过投诉与司法途径,保险公司必输
合同没有规定的,每一个保险公司的理赔人员,都是流水线工作岗位上的一个环节,他如何有权力给赔
保险公司的理赔人员,只能按合同的规定办
所有理赔的心理偏差,源自消费者原来被承诺的什么都赔的期望,以及实际理赔中按合同严格执行的偏差
所以说销售误导,简直是万恶之源


02保险公司为什么拒赔(纠纷)


以重疾险为例,根据保监会发布的我国重大疾病发生率的数据显示:重疾险拒赔率平均水平为9.7%。重疾险是拒赔最多的险种,其拒赔率不到10%,理赔显然并没有大家想象中那么难。

经过统计,拒赔的原因主要有以下几个方面:



不了解产品:很多小伙伴不知道保险到底管什么,以为买了保险什么都管,结果出险得不到理赔。比如,不了解承保范围、不清楚理赔条件,甚至不知道保单是否在保障期间内,这时候的理赔肯定会和预期有很大的差距。

未如实告知:有的小伙伴担心被拒保,没有将身体健康状况告知保险公司,很容易被保险公司以“未如实告知“为由而拒赔。

索赔单证问题:每个理赔案件都需要相应的索赔资料,证明事故原因和确认索赔金额。但往往案件发生的原因复杂、难获取有效证明资料,导致单证不齐全或缺失。

其它:有些时候,还会遇到合同无效、非受益人进行的索赔等拒赔的情形。

从上表可以看出,绝大部分拒赔都是由于不了解产品和未如实告知造成的。而且,除了销售误导外的情形外,其实大部分拒赔还是由于投保人自己的原因造成的。

建议:买了保险的小伙伴,一定要好好看看自己的保单,了解自己买的保险到底管什么,是不是自己想要的;同时,一定不要心存侥幸,故意隐瞒,将拒赔和解除合同的权利主动交给保险公司。


03如何避免理赔纠纷(被拒赔)


1. 向销售误导说不!

在保险合同中,谈情怀,谈品牌、就是不谈条款和责任,一点用都没有。

做为一个对自己负责任的客户,一定要明白:

保险就是一纸契约
保险责任中规定赔的,保险公司不敢不赔
保险责任没有规定的,中国人寿是副部级央企,依然不会赔您
保险责任有规定的,也没有听说过富德人寿是民营控股,人家就天天赖着不赔吗?

为防范风险或定价需要,也有为了赚取利润,保险公司往往在保险条款里规定了许多理赔限制条件或保障责任、病种缺失,而且通常保险条款都很复杂,这些描述如果不认真对比,尤其是只听一家保险公司的代理人的“介绍”,就等于放弃对比的主动权

特别是小部分一些代理人为了佣金利益或者本身专业水平有限,往往做出以偏概全、避重就轻的保险产品解读,甚至故意隐瞒自己家产品的瑕疵,造成“我家是大公司、大品牌,保险什么都能赔”的完美假象。

2. 一定要如实告知!

有的童鞋担心被拒保,明明知道身体有问题,却存在侥幸心理隐瞒病情,错误的认为保险公司未来不会去查或者查不到记录。加上小部分无良销售人员不切实际的承诺,很可能会造成“故意隐瞒,拒绝赔付”的结果。

3. 向保险经纪人寻求中立客观的对比

在买保险前,尽可能向专业的保险经纪人咨询,保险到底保哪些内容、理赔的条件。许多童靴们工作忙,花太多时间去系统的学习保险知识不太现实,还不如将买保险这件专业的事交给专业的人来做。

保险经纪人机制,是避免销售误导的有效解决方式之一,并不是说保险经纪人不存在销售误导,而是说保险经纪人销售几百种产品,合作近百家公司,即使也有内部竞争、同级的经纪人之间竞争,但毕竟相对客观一些。

是因为:

角色使然:经纪公司就是是个第三方中立机构,就像京东、苏宁一样,他的职能就是帮助人们去筛选优质产品。正因为其中立的性质,可以帮助人们做出更公正、理性、客观的决定。

我非常愿意把保险经纪比做苏宁电器,苏宁电器中销售很多电冰箱,均可视为保险公司的产品,假设重疾险是冰箱,则有5000元的冰箱,也有3000元的冰箱,假设医疗险是洗衣机,则有2000元的洗衣机,也有1000元的。没有听说过苏宁电器,只夸一家公司的冰箱好,如果客户来购买冰箱,一定会给客户介绍完了优点再说缺点,客户没有购买A,而购买B冰箱,对于A是损失,对苏宁电器来讲,并不会损失。

所以经纪人可以做到相对更客观中立。这就是立场

不同保险公司产品之间费率、责任以及服务一定是有差异化的,当你只能卖一家公司的产品,你还说你是客观诚实?立场公正?我是不信的。



04协助理赔与疑难纠纷


1. 经纪公司的作用

这张图中保险投保人、与保险公司(保险人)存在天然的不对称性。

所以保险中介就有了非常重要的意义。

可以增加投保人(自然人)的竞争谈判的砝码。

这是保险法赋予保险经纪人的意义。



凡是通过经纪人购买的保单,除了正常的保险合同之外,保险经纪还会额外地给客户签订经纪服务委托协议(免费版)。提供一系列理赔及纠纷协调服务

这可能是越来越多的小伙伴们最为看重的服务。

2. 投诉与维权

保险行业发展较快,难免鱼龙混杂,真要发生保险公司无理不赔时,一定要主动维护自己的权益,一般有以下几个常用的途径:

向保险公司投诉:如果发生保险理赔纠纷,先一定要和保险公司保持充分沟通。投诉后,保险公司会重视你的情况,理赔部门也会优先处理,理赔效率自然比常规高出一些。

向保监会投诉:如果与保险公司沟通无果,可以向保监会投诉。不得不说,向保监会投诉效果是非常好的,只要遇到保监投诉,保险公司对待的态度立马提升几个等级。绝大部分的理赔问题,都能在这里得到解决。记住,保监会的电话投诉热线是12378,很重要。

向法院提请诉讼:如果走到诉讼环节,那肯定是双方对保险合同的理解有重大分歧的情形。此时说不好谁对谁错,双方肯定都各有理由,也只能通过法院来审理,判定最终是否赔付。

最后,我想说的是,我们购买保险,除了骗保或被保险公司恶意欺骗,谁都不想走到法院这一步。保险理赔远没有大家想像中那么难,“理赔难”也只是少数情况。

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