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看病“进错医院了”,保险拒赔?是的,有些医院是真的不报销。医院等级你得了解

2019-08-23.小司淘保
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大家买医疗险的时候,经常可以看到这样一条限制:

进错医院,保险可能真的不理赔

其实这个规定,更多的是针对医疗险和意外险中意外医疗部分,主要原因是这部分是报销型保险,花多少报多少,这种情况下,自然是花费越少越好。

而公立医院对于各项医疗服务、医药价格都是受到严格限制的。所以一般医疗险会对医院等级、公立还是私立医院有所要求。

而重疾险对于确诊医院一般要求也是二级及二级以上医院,对于治疗就医的等级没有要求。

单从对就医医院的限制这点来说,为什么对重疾险没有这么严格的要求呢?

这是因为重疾险是给付型,确诊合同中规定的疾病即可以获赔的,至于拿到的理赔金住什么病房,买营养品还是买药,买贵的药还是便宜的药,没人管你。

所以我们下面的讨论,主要是针对医疗险

那医疗保险中的二级以上的公立医院,跟医保定点医院是一样的吗?我们常说的三甲医院,听起来很厉害,符不符合这个规定?

如果你也不清楚以上问题,那你就要专心看这篇文章了哈~

为了方便大家阅读,我列了个文章list:

一、什么样的医院保险能赔?

1.二级以上医院≠公立医院

2.三甲医院、医保定点≠公立医院

3.你所在的地区是不是被限制了?

二、如何避免因进错医院,而导致的拒赔?

1.查看条款,确定保障医院

2.确定附近可去的医院

一、什么样的医院保险能赔?

按照我国的《医院分级管理办法》来讲,医院分为三个等级:一级、二级、三级(数字越大、级别越高),每级里再分甲、乙、丙三等,其中三级医院增设特等。

我们常见的医院大概处于一种什么样的等级呢?大家可以参考以下表格:

进错医院,保险可能真的不理赔

所以大家经常说的三甲医院,就是很厉害的医院了。但三甲医院可以跟公立医院划等号吗?

1. 三甲、医保定点医院≠公立医院

三甲、定点医院并不等同于公立医院。关于这个问题,支付宝提供过一个案例:

一位顾客购买了好医保,因为心律失常,要进行微创手术,就在“武汉亚洲心脏病医院”住院治疗,这所医院属于卫生部监管部门颁发的三级甲等医院,同时也属于医保定点医院。

但在后续理赔的时候,却被拒绝理赔了,原因是这所医院属于私立医院,并不在条款中约定的医院报销范围内。

医保定点医院并非是医院的分类,而是指该医院是否纳入了当地社保部门的医疗服务和药品目录管理,可否用社保卡进行支付以及报销。

2.二级以上医院≠公立医院

二级以上医院并不等同于公立医院,还有私立医院。

从名字上来区分的话,公立医院一般带有XX市/XX县第一/二/三人民医院等字样。而私立医院一般都是带某某男科医院、某某妇科医院、某某肛肠医院。

一般情况当然不包含全部情况,所以,为了安全起见,大家就诊之前还是要对医院的等级及情况核实清楚。

所以最后总结一下,医院的分类是相互独立的。公立还是私立,综合还是专科,是不是医保定点,三甲还是其他,这其中并没有必然的联系。所以大家不要犯想当然的错误,避免造成无法理赔的情形。

“二级及二级以上的医院”还是“二级及二级以上的公立医院”,两字之差,理赔结果可是截然不同的。

3.你所在地区的医院是不是被限制了?

有些医疗险和意外险,除了对医院的等级进行了规定之外,还对某些区域的医院进行了限制。

像下面这条:

进错医院,保险可能真的不理赔

在北京平谷、怀柔、密云,天津滨海新区、静海区等地区医院就医的,也是不能报销的。

很多人误会说这些地区的人是不是就买不了保险了。这里保哥要纠正一下,这个黑名单只是针对这些地区的医院,并不针对这里的居民。这些地区的人还是可以买保险的。

二、如何避免因进错医院的拒赔?

那么如何避免上述情况呢?保哥有两条建议。

1.查看条款,确定保障医院

关于医院资质,我们上面已经讨论的很清楚了。“二级及二级以上医院”与“二级及二级以上公立医院”相比,肯定是前者对于大家更有利,有对此比较在意的童鞋,要特别注意看一下这个条款。

除了具体的医院等级,一些保险条款还有更加细致的规定,比如,特需医疗、干部病房不在可报销范围内等的规定,保险条款长这样:

进错医院,保险可能真的不理赔

所有隐含的拒保信息,都藏在保险条款中,所以大家买了保险,不要转手就将它丢到脑后,闲时还是要拿出来,多瞅瞅多看看。

2.确定附近可去的医院

确定好医院分级之后,就要确定自己家附近或者自己常去的医院是否符合保险条款中约定的条件;

如果不符合约定条件,就需要大家在自己居住的附近搜索一家符合规定的医院,避免以后的纠纷。

那怎么判断一家医院是否符合条款规定呢?

这也是很多人的一个疑问,这里以北京为例,告诉大家一个方法(具体操作可参照以下几张图):

打开北京市卫生健康委员会官方网站,点击便民服务,选中医疗机构信息查询,输入想要查询的医院就可以查询医院的等级、公立还是私立等相关信息了。或者拨打当地卫健委的电话查询。

进错医院,保险可能真的不理赔

步骤1

进错医院,保险可能真的不理赔

步骤2

进错医院,保险可能真的不理赔

步骤3

最后,保哥还是想要啰嗦一句,保险并不是没有界限的,看病就医时一定要按照约定来,才能够顺利获得理赔


总结

1.大家要明确,二级以上医院≠公立医院;三甲、医保定点医院≠公立医院;同时明确所在的地区的医院是否被限制了。

2.怎么做才能避免因进错医院,而导致拒赔呢?

首先查看条款,确定保障医院;其次,确定附近可去的医院,这样在危急时刻不会手忙脚乱,诊疗过后也能顺利获得理赔。

3.如何查询当地卫健委的电话呢?可以拨打114查询一下。

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