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保险怎么理赔?理赔流程是怎样的?

2019-09-10.百保君
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保险理赔一直是大家心头过不去的一道坎,虽说我们投保不是为了理赔,但是需要理赔的时候,还是希望速度越快越好。这个时候就会有很多朋友来询问百保君说是不是大公司的理赔速度要比小公司快呀?还有的会问我是线下购买的保险是不是理赔更快一点?其实这都是不对的,今天百保君就和大家来聊一聊理赔速度这个事。

理赔为什么难?


我们消费者总以为理赔很难,保险公司会抠条款字眼拒赔,到底是不是真的呢?


发生拒赔的情况一般有两种:


一是,不在合同的责任范围内,保险公司是不理赔的。比如,“猝死”。猝死其实是疾病引起的身故,不属于意外险的保障范围内,如果想要保障猝死的话,需要购买含有猝死保障的意外险或者是寿险。


二是,保险合同还没有正式生效。保险合同成立不代表合同生效,在成立之后还有一段时间的等待期,每份保单都有自己的等待期,如果在等待期内出险,保险公司同样是不进行理赔的。

保险公司的理赔标准


保险赔什么,怎么赔,依据的是消费者和保险公司签订的合同。在合同内,有保险公司需要承担的保障责任,除外责任、理赔准则等。也有被保险人应履行的缴纳保费、妥善管理保单的义务。只要签署了合同协议,该合同就是收到法律保护的文件,负有法律责任。和保险公司的大小、规模、知名度都没有关系,是否理赔都只取决于合同本身。

保险公司是如何理赔的?


目前保险公司每天都需要处理大量的理赔案件,对于理赔的一套规章流程是非常完善的。所以理赔的标准完全是根据产品的合同条款作为依据的,能否成功理赔只看你的出险事故是否符合合同的理赔标准,提供的材料是否齐全。




如何提高理赔效率呢?


了解理赔条件

想要让自己顺利的得到理赔,清楚理赔的标准条件是第一步。只有自己首先先有一个判断是否出险的意识,才能后续给保险公司报案,进而走理赔的流程。


重疾险
1) 确诊即赔(12种)
2) 实施约定手术(5种)
3) 达到约定状态(8种)
重疾险的理赔材料一般需要的有:病历、出院小结、医师诊断报告等,如果是残疾状态可能还会需要相关部门的残疾鉴定书。

医疗险

医疗险的理赔相对来说就简单一些。因为医疗险是报销型的保险,只报销我们自己支付出去的费用。因此,我们只需要到规定等级的医院去就诊,遵循医嘱用药,保存好发票收据就可以找保险公司理赔。


医院在医疗险中一般规定为“二级或二级以上公立医院”,如果低于二级或不是公立医院,保险公司都是不进行理赔的。


遵循医嘱用药是非常重要的一点。在医疗险理赔中有一条非常重要的原则是“合理且必需”。其实这点做到并不困难,只要我们遵循医嘱用药,不要擅自要求医生开更贵的药或进口药,医生会遵循最基本的医德和治疗规范,根据病人情况选择合适的用药。只要符合了这个原则,保险公司都是会进行报销的。

医疗险需要准备的理赔资料:
门诊理赔
门诊病历、各种检查、治疗、开药清单明细以及医疗费用发票。
住院理赔
住院病历和诊断证明、入/出院记录、住院费用明细单等。
医疗险的报销发票必须是保单生效之后的日期,并且不能早于实际的就诊日。医疗险的发票一定要妥善保管,方便公司在理赔时的取证。

意外险

意外险的理赔非常简单,只要是由意外引起的身故、伤残、医疗费用,按照合同约定都可以进行理赔。

但是这里的意外是由国际标准来规定的:突发的、外来的、非疾病的、非本意的事故。例如我们最常以为是意外的猝死,猝死在保险行业公认是由于疾病引起的,并不属于意外的范畴。


了解理赔流程

理赔流程一般分为四个步骤:
申请报案--准备材料--等待审核--拿到赔款
现在除了向代理人报案,电话报案或当面报案之外,还有一种报案方式更加的快捷,那就是线上报案。

我们在出险之后一定要第一时间向保险进行报案,方便保险公司进行备案,跟进理赔进度,同时能够更及时的了解我们需要准备的理赔材料。


通常理赔的流程主要有4个步骤:
1) 申请报案
电话/邮件/微信/APP/网站的形式
2) 准备理赔材料
由保险公司发送索赔指引邮件/可直接查看《理赔须知》
3) 等待保险公司审核
4) 获得理赔款
理赔指南一般在保险合同比较显眼的位置,大家在投保页面中可以看到。
保险公司会设置专门的理赔专线,一般会有理赔专员协助大家理赔。
保险事故通知(报案)通常会设置期限,具体请参考产品条款,一定要第一时间报案,以免该有的赔偿受损。

百保君课堂笔记:

只要我们出险的情况是符合责任范围之内的,我们就没有必要担心理赔难的问题。目前国内的保险业已经相当的规范,有关理赔的方面都有一套规章流程。

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