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你知道的这些情况,但意外险全都不赔!!!

2019-10-14.保险课堂
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最近在网上看到这样的一个帖子,说是某人的伯伯因为突发脑溢血去世,家人很后悔为什么连个意外险都没有买。

但是他们不知道,即使买了意外险,突发脑溢血的这种情况也是不赔的。这也反映出一个很普遍的问题:我们理解的“意外”和意外险所保的“意外”是不一样的。


什么是意外

在我们日常的认知中,意外就是指意料之外、没有想到的事情。

但是在保险里,“意外”有着严格的定义:意外是指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

看上去可能有点啰嗦,但是里面的每一个要素都是很重要的:

外来的:是指被保人身体以外的原因造成的事故,比如车祸、食物中毒、猫狗咬伤等等;
突发的:指事故的发生没有较长的过程,如溺水、触电、跌落等等,而职业病是较长期、逐步形成的,不属于意外;
非本意的:指未预料或者无法抗拒的事故,比如车祸属于就意外;
非疾病的:如猝死、突发脑溢血等,虽然是突发的,但是属于被保人自身的身体问题;
身体受到伤害:即必须是身体部位受到伤害,义肢等就不在范畴。

如果不符合上面的任意一点,那就不算“意外”,买了意外险也是无法达到理赔要求的。


意外险不赔的几种情况

猝死

案例:A先生是一名技术人员,经常加班到凌晨,遇到突发情况周末也要回公司处理问题。由于过度劳累,某次加班时突然晕倒,在送去医院的途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。其妻子向保险公司申请意外险的理赔,保险公司认为猝死不属于意外,拒绝理赔。

解读:世界卫生组织给出的猝死定义是:平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。

从上面的定义可以看出,猝死其实是和自身疾病有关的,不符合意外中的“非疾病的”要求,所以,猝死不属于意外。

PS:因为猝死人群越来越多,有一些意外险额外增加了对于猝死的保障,如果A先生的意外险中含有这一项保障责任,那么是可以赔付的。

中暑身故

案例:某年炎热的夏天,B先生中午骑行回家时突然中暑晕倒,抢救无效身亡。B先生的女儿曾为父亲买过意外险,向保险公司申请理赔,保险公司以中暑不属于意外为由拒赔。

解读:中暑是一种急性疾病,与自身的身体素质密切相关,也不符合意外险对于“非疾病”的要求,所以不属于意外,在意外险的免责条款中,也会给出声明。
 
高原反应

案例:张大妈一家去西藏旅行,旅行中途张大妈突然出现高原反应,后因医治无效离世。张大爷向保险公司申请意外险的理赔,保险公司拒赔,原因是高原反应不属于意外。

解读:高原反应一方面与自身身体因素有关,另一方面,高原反应是可以预知的,不符合意外中“突发的”要求,所以高原反应也不属于意外。

高风险运动身故

案例:小王和朋友约定去攀岩,安全措施没有做到位,小王踩空不幸摔落身亡,其父母向保险公司申请理赔被拒,因为该意外险中注明了高风险运动导致的意外是免责的。

解读:很多意外险对于高风险运动都会除外,比如某款意外险是这样限定的:

被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动,造成被保险人任何损失的,保险人不承担给付保险金责任。

如果有高风险运动的计划,一定要选择保这些项目的意外险。

自杀身故

案例:小李患有抑郁症,有过多次自伤行为,最终在家自尽。小李的父母曾为她买过意外险,后向保险公司索赔,结果被拒。

解读:自杀是属于被保险人的故意行为,不符合意外的要求。

在意外险中,基本都有一条对于自杀的免责:

被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

《中华人民共和国民法总则》中规定,无民事行为能力人是指不满8周岁的未成年人和不能辨认自己行为的成年人,后者如精神病患者。

除了无民事行为能力人之外,其他人的自杀在意外险中都是不赔的。

但是自杀在寿险里是可以赔付的,不过,只有在合同生效2年后的自杀才保。

因病摔倒

案例:李老先生下楼梯时,突发心脏病,导致踩空摔下楼梯,送到医院抢救无效。李老先生的女儿曾为他买过意外险,到保险公司要求理赔,结果被拒,因为医生的诊断书上写的是因突发心脏病导致死亡。

解读:虽然李老先生确实摔落在楼梯,但原因来自突发的心脏病,而且死亡的直接原因也是因为心脏病,所以这是一起因为疾病导致的身故,意外险也是不赔的。

妊娠/流产/分娩

案例:赵女士怀孕3个月,为自己买了一份含有意外医疗的意外险,一次出门不幸被凸起的地砖绊倒,住院治疗后母子平安。出院后赵女士向保险公司申请报销医疗费用,结果被拒。

解读:怀孕的被保人的风险要比一般人要高,所以很多意外险对于妊娠、流产、分娩、堕胎列入免责条款。

该如何做足保障

上面举了一些意外险不保的例子,这里希望大家能够清楚,我们理解的意外和保险里的意外不是完全一样的。

其实,意外险还有一些其他情况也是不保的,在此就不一一列举了。

对于消费者来说,一定要了解保险,看清条款,知道自己买的产品什么可以保,什么是不保的,重点看免责条款。

其次是针对性补充,比如一般意外险不保攀岩、潜水、跳伞等高风险运动,如果有计划要参与这些活动,可再补充一份专项的户外运动险。

当然,意外险其实是一种补充,意外险不保的很多情况,比如前面提到的猝死、中暑身故、高原反应身故、高风险运动导致的身故、2年后自杀等,定期寿险都能保。

所以对于家庭的支柱来说,定期寿险要重点配置,意外险可以作为补充。
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