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没在指定医院就医?这样做小心保险真的不赔

2019-11-22.众安健康
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小马之前在给大家讲医保定点医院的时候说到:在医保定点医院就诊,门诊和住院报销比例会更高一些,非医保定点医院可能会少报甚至是不报销。后台就有小伙伴在问了,那我买的商业医疗险/重疾险有没有类似要求呢?不是保单指定就诊医院是不是也会少理赔呢?


小马先为大家的这个疑问划重点:是的!一般情况下,商业保险也有指定的就诊医院,如果被保险人在指定医院外的医院/诊所就诊,是直接不予理赔的。为什么呢?小马今天就来为大家讲讲,你应该重视的保险指定医院问题。


国内医院级别分类

在上课前,小马先为朋友们介绍下目前国内医院的级别及分类。


医院等级是由国家卫生管理部门认定的,分为一、二、三,三个等级,其中一、二级医院又分为甲、乙、丙三等,三级医院分为特、甲、乙、丙四等。


一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院;


二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务,并且承担一定教学、科研任务的地区性医院;


三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。


很多地区较大型的医院都会在明处标注出自己属于哪个等级,悬挂等级铭牌,大家在进入医院时就能一眼看到。但对于一些名气不大又未悬挂铭牌的医院,就需要我们手动进行查询了,只需打开中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网(http://www.nhfpc.gov.cn/),在【数据查询】中选择【医院等级】即可查到。


商业保险对医疗机构要求

很多朋友会担心,自己买的保险产品不同,对医疗机构的要求就不一样,要全部记住得多麻烦啊。这时候小马就要很严肃地重申了:买保险记得看条款和投保须知!市面上多数中端医疗险及重疾险条款对就诊医院的限制条件基本类似:


全国范围(除港澳台),二级及以上公立医院。


在此基础上,可能还拓展了其他专项医院或医疗机构,但康复医院、精神、护理、疗养、戒酒、戒毒等医疗机构一般都不在理赔范围以内。也请注意产品的指定医院是否只涵盖普通部哦。关于就诊医院的具体要求可以在保险条款的释义部分查看,比如我们的尊享e生旗舰版医疗险,条款中就是这样写的:


重疾及医疗险医院限制条款

一般来说,在保险公司的官网上或第三方平台上都能够查找得到保险产品的适用条款及投保须知,可以看到保单对指定医疗机构的要求,如果觉得太麻烦,也可以致电保险客服进行询问。


除此之外,大家还需要注意一些特殊的医疗机构限制条款,比如是否除外某些地区、某些特定医院。

乐活e生相关条款


为何理赔要对医院做限制?

有的朋友会觉得查询医院太麻烦,就想问了,保险公司为什么要对医院机构做出限制呢?这样做的主要原因在于:确保被保险人获得合理的医疗服务和有效控制医疗费用风险。


保监会规定,保险公司在确认保险产品的定点医院时,应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则,并对投保人和被保险人做好宣传解释工作,引导其合理使用医疗资源、节省医疗费用支出。简单来说,就是选择医疗服务质量高、管理先进、费用合理的医院作为签约服务机构,形成定点医院网络,确保医疗资源能够得到最大化的利用。


此外,一定级别的医院具有相应的信誉保证,还能减少道德风险,便于被保险人能更好地转移风险给保险公司,获得良好保障。


最后,小马一句话总结,投保前建议先看清楚合同约定,了解商业保险的指定医院范围,是否对医院的等级、医院的性质(公立还是私立)有要求,这样才能更好地享受医疗服务,减少理赔纠纷的发生。


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