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注意!遇到这4种情况,医保不报销

2019-11-22.众安健康
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小马最近生了点小病,去医院看病的时候,医保卡轻轻一刷,就搞定交费了。


不得不感慨,随着国家各项政策逐渐完善,给我们的生活带来了许多改变。就如社会医疗保险,保障人们的基本就医需求,看病抓药时,能减轻一些经济负担。


医保作为一项社会保险制度,在小额医疗费,在头疼脑热,发烧感冒,并无大碍的疾病中,能帮助我们负担费用,大病也可以按比例报销,不可谓帮助不大。但是,医保其实也有很多不报销的情况,许多朋友对此并不是很清楚,在结款时发现不能报,才开始忧虑。


小马今天就来和大家聊聊这个话题,给朋友们说说医保不涵盖的那些状况,让大家在使用医保时,能提前做好准备。



1

封顶线以上不保

封顶线,也就是医保的最高报销金额,每个区域封顶线会有差异;超出封顶线部分的费用,由个人支付。


以北京与成都为例:北京职工医疗保险一年的的封顶线为10万元,而成都职工基本医疗保险的报销上限则不超过上一年成都市职工平均工资的6倍。


但是,无论是10万元,还是上一年职工平均工资的6倍,额度其实都不算多。如果遇到大病的时候,别忘了还可以申请自己所在地的“大病医保”哦。

2

起付钱以下不承担

起付线,可以理解为医保的报销门槛,一般从100元到1800元不等,各个区域、各个门诊、各等级医院,报销门槛都不同。如果每年产生的医疗费用没有超出起付线,那就只能由个人支付,无法报销了。


以上海与深圳为例:上海医保的门诊费用起付线,60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。而深圳是按照医院级别设定,市内一级及一下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元...


3

个人自费不承担

之前有朋友在后台问小马,自己在医院开的药后边标着“甲类”“乙类”“丙类”这样的字样,这是什么意思呢?


这个某某类药,其实就是医保的“药品目录”,简单来说,甲类药100%报销,乙类药部分报销,丙类药属于自费药。一般来说,大部分进口抗癌药、靶向药、新特效药都归于丙类药,属于需要自费购买的药品。


除了“药品目录”,医保还有“治疗项目规模目录”、“医疗效劳设施规模目录”,比如医院的特需门诊、特需病房就不在社保报销规模内。


所以,如果想要拥有更好的医疗条件及资源,在医保之外,还可以投保一份不限用药、不限就诊病房等条件的商业医疗保险


4

个人自付部分不承担

有朋友会问了,我没在以上三种状况内,为什么刷医保还是没能全部报销呢?


即使是在社保报销规模内,起付线以上,封顶线以下,也依然有一部分费用会个人承担,这就是医保的报销份额。


简单来说,就是指的医保不会100%报销,自己会按照比例承担一部分费用,一般来说,一般医院越好,等级越高,报销的份额就越低,个人承当的份额就越高。比如,社区医院自付比例低于二级及以上医院,这是为了引导我们小病多去社区医院,减轻大医院的压力。


以杭州的医保为例:根据医保档次不同,医院等级不同,在起付线以上,个人自付比例在30%-70%不等,也就是说,如果治疗花费了10000元,根据情况不同,自己会承担3000-7000元不等的医疗费用。



总的来说,医保是相对基本的一个保障,能为我们解决有限的医疗费用。但在各种大病越发低龄化的今天,这份保障很显然是不够的。这也是很多人现在都有意识的去选择商业保险的原因,生病时尝到了医保的好,自然想要更优质的保障。


对现代人来说,医保能解决小额医疗费用和有限部分的大病医疗支出,额外的商保才能完善大病医疗保障;医保+商保的组合,才能让生活更加稳妥而美好


哪些保险可以弥补社保不足?


首推医疗险,特别是百万医疗险,性价比出了名的高,每年最少花上几百块,就可以获得几百万保额,责任内不限社保用药范围,免赔额以上部分的住院医药费都能报销,包括自费药、进口药等!


百万医疗险价格不贵,以众安的尊享e生2019版为例,每年只需要136元起,30岁有社保投保,也只需要286元。


举个真实理赔案例:


2017年11月30日,王女士(化名)为自己和丈夫购买了一份尊享e生医疗险,保额最高600万。


2018年4月8日,王女士被查出肺癌,经过10天的住院及手术,王女士共花费医疗费5.5万元,其中社保统筹报销1.2万,自费4.3万。


由于恶性肿瘤不需要扣除1万元免赔额,王女士自费的4.3万,由众安保险100%正常赔付,王女士在提交完整资料后很快便收到了赔款。


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