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男子买了百万医疗险生病住院遭拒赔!哪些情况下不理赔

2020-01-14.大哥说保险
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买过百万医疗险的人应该知道,这个保险不仅保费便宜而且不限制社保用药、对疾病种类和治疗手段也没有限制,只要生病住院的花费是合理的,且超过免赔额的部分,都能给予报销。那是不是只要生病了医疗险都能报销呢?不一定,如果没有达到医疗险理赔的要求,也是会拒赔的。今天小编就通过一个医疗险拒赔的案例,哪些情况下医疗险会拒赔?




案例详情

家住河南的张先生,前几年身体不适,去医院检查,医生告知有乙肝 ,让其平时多留意一下,有什么问题赶紧来医院治疗。张先生害怕乙肝会导致身体出现别的问题,如果住院的话,那将是一笔很大的开销,为了以防万一,他在网上投保了一份百万医疗险,但由于却反投保方面的知识,在投保时未如实告知自己的身体健康情况,也没有使用智能核保,就直接把付款买了。


两个月后,张先生因腹部疼痛住院,被确诊为肝癌,总疗程是3期,第一期的治疗费用大概要10万元,张先生想着癌症的花费就是一个无底洞,幸好之前买了医疗险。于是准备好了资料,找保险公司申请理赔,谁知保险公司竟然拒赔了,拒赔的理由是:既往病史不赔。


案例分析

我国《保险法》有规定:被保险人投保前没有如实告知自己的既往病史,保险公司有权利拒赔并解除合同。案例中的张先生就是因为投保前有乙肝病史,在投保的时候没有如实告知,才会出现这样的情况。


小编一再强调,投保前要如实告知,不要对保险公司欺瞒,不然理赔时被查出来了既往病史,那么之前交的保费就全部打水漂了,一分钱都不会理赔,还有可能会解除合同,这不是白白花了冤枉钱吗?


对于既往症,一般医疗险的健康告知里面会有明确的说明,所以我们在投保时,健康告知要如实告知,这样在我们之后的理赔报销中也会比较顺利,不会产生不必要的理赔纠纷。对于不清楚自己身体状况的朋友,或者不记得自己就诊记录的朋友,可以选择向专业的保险工作人员进行咨询。




百万医疗险除了既往病史不赔以外,还有哪些情况是不理赔的?

1、等待期出险不赔

我们购买的保险都是有等待期的,医疗险的等待期一般为30天。那什么是等待期呢?

等待期可以简单的理解为保险公司设置一段时间来考验你的身体情况,如果在这段时间内,你的身体出现了一些问题,经过医院确诊是某种疾病,尽管罹患的是合同约定的疾病那么保险公司也不会理赔。保险公司之所以这么做也是为了防止有人带病投保,以此来骗取保费。


等候期一般是从合同生效日或者复效日开始算起的,等待期只有投保的时候才有,续保的时候没有等待期。


2、没有达到免赔额不赔

百万医疗险都有免赔额,额度一般在1万元左右,如果看病费用用医保报销后,自己自费了1万,剩下的费用,就可以用百万医疗险报销;如果医疗险报销完,自费部分不足1万,那么就无法进行报销。

另外,我们在进行医疗险报销的时候,一般是有医保或者新农合的情况下,优先报销医保和新农合,剩余的医疗费用如果是合理且必要的,就可以100%报销。


但是如果在投保时说自己有医保,报销时却没有优先使用医保而直接使用医疗险,那么报销额度会大打折扣,额度只有60%,这点大家一定要清楚。


3、医院不符合要求不赔

百万医疗险对于报销的医院也有一定的要求和限制。一般来说,被保险人必须在公立或二级以上的医院就医,才能得到补偿。如果你在私立医院接受治疗,百万医疗险就不能报销。


很多人会认为保险对医院有要求和限制,很坑人。为什么会有这项规定?不知道大家有没有看过一些骗保的报道,很多医院为了拿到国家的医保资金,会联合病人用各种手段进行骗保,而且屡禁不止,特别是一些私立和民营医院。


保险公司为了防止有人骗保,然后就开始对医院进行了限制,只有在2级或者2级以上的公立医院,才能进行报销。注意:不止是百万医疗险对医疗有限制,人身4大险种中,剩下的三个对就诊的医院都有限制。


4、超过保额不赔

百万医疗险,一般保额都是上百万,基本保额在100-300万不等。如果你的百万医疗险保额是100万,但在治疗过程中,超出了保额,那么超出的部分是不能报销的。因为百万医疗险的报销总额不能超过最高保额,因此超出的部分需要自费。


5、其他途径报销过的不赔

百万医疗险是报销型的保险,只有凭借医院出具的报销凭证才能给予理赔,而且报销凭证只能理赔一次。如果你的医疗费用是用社保或者其他商业保险报销了之后,那么百万医疗险是无法理赔的,因为百万医疗险不能重复理赔。


写在最后

看完这篇文章你学会了吗,百万医疗险并不是什么情况下都能理赔的,上边所提到的几点都是不理赔的,大家在投保的时候一定要搞清楚哟!好啦,今天的分享到此结束,如果喜欢别忘了转发给身边的亲朋好友哟!

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