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有了 “不可抗辩条款”,就不用如实健康告知了?

2020-04-13.爱的保护伞
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不知大家是否有这样的体会:想要购买保险时遇到最大的问题不是如何选择产品,而是在身体有一些小毛病时如何进行健康告知并通过核保。 今天我们就来简单科普一下保险法中鼎鼎有名的 “如实告知义务”和“不可抗辩条款"。这些场景很多人都不陌生。


“ 哦,我身体很好,没什么毛病,就是有xx息肉,已经做掉了,医生说没问题,这个不用告知吧?”

“ 我已经买了xx保险,但没有告知乙肝病毒携带的情况,没有关系吧? ”

“ xx保险公司业务员告诉我,乳腺增生很正常,都是小毛病,不用告知,有不可抗辩条款呢,只要挨过前两年,保证能正常理赔。“

“ xx业务员说,体检报告保险公司查询不到,只告知门诊和住院史就可以了,是真的吗?”




在我们的日常保险事务中,经常会遇到以上疑问。买保险时,哪些健康状况应该告知,应该怎样告知,是个大学问。如该告知的没有如实告知,则可能为以后理赔埋下隐患,增加拒赔的可能性。如保险公司未询问到,确过多告知,则增大核保通过的难度。

什么是不可抗辩条款?

在09年颁布的新保险法中描述为:自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。


从历史上看,不可抗辩条款是为了度过“诚信危机”,重塑保险公司的诚信形象而出现的。 18世纪末到19世纪上叶,英国的寿险市场还普遍实行严格的保证制度,被保险人索赔时,只要保险公司发现有不如实告知的行为,即使这个行为对于保险风险没有实质性的影响,保险公司都可以以此为由拒赔。这使得合同纠纷案层出不穷,保险公司也因此被称为“伟大的拒付者”,直接导致了保险公司的信任危机。


1848年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款。即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。这一条款一经推出,为保险公司赢得了信任。


1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约州保险监督管理部门在该州保险法例中加以规定,要求所有寿险保单必须包含此条款,以约束保险人的行为,保护保单持有人的利益,防止保险公司不当得利,最终保护整个保险业的健康发展。



好了,有了这个“法宝”,很多代理人堂而皇之地引导投保人/被保险人隐瞒病史,以便能顺利投保,最终导致很多拒赔的案例。 诚然,不可抗辩条款列入保险法能有效保障投保人的权益。但别忘了,保险人手里也握着 “如实告知义务”这枚法宝。

什么是如实告知义务?

保险法第十六条 :【如实告知义务】订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 


投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。 


保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。


注意!这条法律条款里包含两个内容: 保障保险人权益的 "投保人如实告知义务” 和保障投保人的”不可抗辩条款”。不可抗辩条款是如实告知义务的重要组成部分,如果只是单独看两年不可抗辩条款部分,就断章取义了。 简单来说,如投保人故意或因重大过失未履行如实告知,根据不同情形,可能承担以下风险: -- 保险人解除合同; -- 拒赔并不退还所交保费; -- 拒赔但退还所交保费;


另外,有朋友问到香港的 “不可争议条款"。这与大陆的 “不可抗辩条款”类似,但也略有不同。简单来讲,香港适用于英美法系,对如实告知更为严格,不仅要对保险人提出的询问据实告知,而且对于保险人未曾问及但却足以影响危险评估且为投保人所知晓的事项,也有主动告知的义务。而大陆适用于“大陆法系”,执行“询问告知”,对保险人询问到的事项有如实告知义务,未询问到的事项投保人无义务主动告知。另外,香港法律更为完善缜密,其“不可争议条款”规定适用于人寿保单,不能有欺诈成分,并不适用于附加契约。


分享两个案例

案例1: 2009年12月8日,李XX在保险公司处投保了一份重疾险,保险公司同意承保。合同生效两年后,李XX确诊发生重疾(终末期肾病)。2012年10月,李XX依合同向保险公司申请理赔,保险公司以李XX在投保前已被诊断为患终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期拒赔。李XX患病已久,却在投保时故意隐瞒患病事实,保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。李某以不可抗辩条款为由上诉。 判决结果:驳回原告李XX的诉讼请求。宣判后李XX不服提出上诉,北京市第二中级人民法院民事判决:驳回上诉,维持原判。


案例2: 投保人曲某,女,于2011年5月9日在某保险公司为本人投保了万能保险,保额12万,附加重大疾病提前给付保险,保额10万,附加住院费用保险。2013年3月,曲某因身体不适,入院治疗,后被诊断为:胃癌,并进行了手术。出院后,曲某向保险公司提出申请,要求按照保险合同的约定,给付重大疾病保险金10万元,给付住院费用6000元。


保险公司于2013年5月22日出具理赔通知书,拒绝了理赔申请,理由是:曲某在入院时,向主治医生陈述病情时,提到自己曾经患有糖尿病,已有十多年时间。而曲某在投保过程中,未向保险公司如实告知曾经患病的情况,因此拒绝赔付。


曲某与保险公司多次交涉未果,故委托本律师,向法院提起诉讼,要求保险公司按照保险合同的约定,承担相应的保险责任。 判决结果:曲某胜诉,保险公司承担给付保险金责任,一次性给付曲某保险金10.6万元,主险合同继续有效。


法院认为保险公司主张的病史系主观判断,没有直接证据证明原告投保前存在糖尿病。医生的书写,属于间接证据,并未提出直接的诊断报告,来证明曲某在投保前确实存在“糖尿病”,且保险公司拒付保险金的行为违反了《保险法》中“两年不可抗辩”的法律条款。

一个小总结

从上诉两个案例得知,由于我国现行《保险法》有关不可抗辩条款的规定比较模糊抽象,导致实际判决中也存在不少争议,且个体案例差异化明显,即便类似的案例在不同时间不同法院也可能有不同的判决结果。 但至少可以得出结论:不可抗辩条款并不是投保人隐瞒告知的保护伞。为免引起争议,建议大家无论是赴港还是在内地投保,都应该履行如实告知义务,毕竟人人都应该遵守契约精神。


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