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体检发现胆囊有息肉,会变成胆囊癌吗?

2019-02-14.春雨医生
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作者丨李万祯

来源丨医学界肿瘤频道


最近有朋友很惆怅地问我,“体检B超报告单提示胆囊有块5mm×6mm大的息肉,会不会是肿瘤,要不要做手术,吃药可不以消掉……”,有同样困扰的,我猜不止她一个。今天界哥就针对胆囊息肉,跟大家好好聊一聊。如果你也同样困扰,别客气,坐下吃瓜。


一、胆囊息肉,有真假之分

胆囊息肉,全称为“胆囊息肉样病变”,是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变,因此也称为胆囊隆起性病变。


临床上大多数息肉是体检时,通过B超检查发现,少部分患者因有症状到医院检查发现。流行病学资料显示我国胆囊息肉的总体发病率约为4.5%~8.7%。


胆囊息肉可根据病理特点分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类。


肿瘤性息肉,也称为真性息肉,包括腺瘤性息肉和息肉型胆囊腺癌,其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤;


非肿瘤性息肉,也称为假性息肉,如胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌病、腺肌增生等,其他少见的还有腺瘤样增生、黄色肉芽肿等。


二、胆囊息肉会癌变吗?

这个无疑是大家最关心的问题!以下就常见的几种类型息肉进行阐述。


(1)胆固醇息肉,最为常见,约占60%,实际上是胆汁中胆固醇过饱而析出的胆固醇结晶,常为多发,直径多<10 mm,黏附在胆囊黏膜表层,柔软,蒂细小,较容易与黏膜分离。大量临床病理资料证明胆固醇性息肉的实质细胞丧失增殖能力,其癌变几率为零。


(2)炎症性息肉,表现为胆囊黏膜向腔内隆起或结节形成,与长期慢性炎症刺激相关,单个、多个均可,体积小,一般直径<5 mm,蒂粗或不明显,颜色稍红或与邻近黏膜相似。目前尚无癌变报道。


(3)胆囊腺肌病、腺肌瘤是一组胆囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病,表现为胆囊壁发生肥厚性改变的病变,多为呈良性经过,其是否恶变仍存在争议,癌变率较低。


(4)腺瘤性息肉是胆囊常见的良性肿瘤,又称胆囊腺瘤,占胆囊息肉的2.3%~4.1%。临床观察发现,本病好发于中老年女性,且临床表现不典型。腺瘤性息肉常单发,胆囊体、底部为好发部位,蒂短而粗,基底部宽,表面光滑或呈分叶状。


现国内外学者均认为胆囊腺瘤及腺瘤样病变为胆囊癌前病变,其恶变率为20%~38.9%,但从腺瘤到恶变所需的时间还未明确。


(5)息肉型胆囊腺癌,即息肉本身已经癌变,所占的比例极小,约为0~0.7%。


因此,这个问题的答案是,大部分的胆囊息肉不会癌变,只有少部分类型息肉潜在癌变或已经癌变,如腺瘤性息肉、胆囊腺肌病和息肉型胆囊腺癌等。


三、胆囊息肉,一刀切吗?

临床上诊断胆囊息肉,首选超声,但对其良恶性的判定还存在一定的困难,而增强CT、超声内镜及胆囊造影等,可作为补充检查,有助于提高诊断准确率。


治疗方面,尚无药物可消除胆囊息肉,所以手术成为其主要的治疗方式。那么,是不是一发现胆囊息肉就要赶尽杀绝,一刀切?


答案是否定的!

有症状的胆囊息肉在排除“息肉”为胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术。


但我们知道,大部分胆囊息肉是无症状的,无须过分担心,可以长期存在,不会对生活造成影响,不需行手术干预。


但,综合国内外指南共识,对以下情况,应引起重视,需及时行手术治疗:

(1)息肉直径≥10mm(约1/4发生恶变);

(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石、胆囊炎;

(3)胆囊颈部息肉或息肉生长部位邻近于胆囊管开口;

(4)若息肉直径介于6~9mm,有以下任一项恶变高危因素,均建议手术治疗:年龄>50岁;原发性硬化性胆管炎;单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/个月);局灶性胆囊壁增厚,厚度>4mm;印第安族裔。


对于暂不适合手术的胆囊息肉患者,需定期超声检查,动态观察。具体随访可参考《2017年欧洲多学会联合指南:胆囊息肉管理和随访》:


如果患者没有上述恶变危险因素且胆囊息肉6~9 mm,或有恶变风险因素但胆囊息肉≤5 mm,建议在6个月、1年,然后每年直至5年进行随访超声检查。


无恶变危险因素,且胆囊息肉≤5 mm者,建议在第1、3、5年做随访。

胆囊息肉管理和随访流程图

(图片摘自卢昊等.《2017年欧洲多学会联合指南:胆囊息肉管理和随访》摘译)


存在的争议,过度治疗 or 治疗不足?

胆囊息肉的发病率远比胆囊癌高,当前手术治疗的目标是预防胆囊癌,因此对于明确哪些息肉已经恶变或正在发生恶变,进而决定哪些患者需要切除胆囊,给目前的诊断和治疗带来极大的挑战。


以上所述关于胆囊息肉的治疗和随访,是根据当前回顾性研究而达成的一些指南共识,目前仍缺乏随机对照试验等高质量的证据。因此,按照目前治疗指南也难免存在过度治疗或治疗不足。


过度治疗,即指做了不必要的胆囊切除术,损伤了胆囊正常生理功能;而治疗不足,主要指延误手术,造成病情加重与手术风险增大。


争议一:以10mm作为胆囊息肉手术治疗的临界值

临床上以息肉直径≥10mm为标准切除胆囊是国内外的主流共识,是基于当前一些回顾性的研究结果而制定的。


从国内外文献看,胆囊息肉的手术病理学检查显示胆固醇性息肉所占比例最高,而这种类型的息肉并无恶变可能,只有25%的病例发生了恶变,由此可知道目前以10mm作为手术治疗的临界值,会错杀一部分功能良好、无恶变潜能的“无辜胆囊”,对这部分患者来说是一种双重打击,既要承担了因失去胆囊而引起的相关并发症,又要承担手术带来的并发症,同时也是一种医疗资源浪费。


以此标准是否避免胆囊癌漏诊,这也是一个争议问题。有学者对10篇文献1958例胆囊息肉病例的Meta分析显示,在43例肿瘤性息肉中,有20例为恶性,其中7例(35%)息肉直径<10mm,说明了直径<10mm胆囊息肉也有恶性可能。因此,以此标准也难以避免胆囊癌漏诊。


胆囊息肉越大,胆囊癌的发生率越高,但究竟以多大的息肉作为手术治疗的临界值仍需更高质量的研究证据。胆囊癌有一个由小逐渐长大的生长过程,单纯以息肉大小作为手术指征是不够科学的,还应结合患者的年龄、性别、息肉的增长速度和血供及合并症等情况,综合考虑后方确定手术,应抛弃以息肉的大小来筛查胆囊癌的根深蒂固观念。


争议二:胆囊切除术,还是保胆取息肉术?

在微创时代之前,胆囊手术大多选用胆囊切除术。随着腹腔镜、胆道镜等微创技术的成熟,保胆息肉摘除术是一个理想的手术方式,其优点是操作简单,创伤小,既切除息肉又留存胆囊,对全身影响小;


若术中诊断为恶性息肉,则行胆囊癌根治性切除术。然而,保胆取息肉术,也难免会面临息肉复发,以及术后局部粘连对胆囊功能影响等问题,对其长期治疗效果的评价还需时间的考证。


保胆取息肉术的优点是有目共睹的,也是微创技术发展的产物,不应排斥,但也不能滥用,应该对病人进行选择性应用。


上海东方医院的学者认为对胆囊功能良好患者,且年龄在 60岁以下,如果息肉符合以下条件可考虑行息肉摘除术:单发的腺瘤、炎性息肉、增生性息肉,以及异位组织在术中快速冰冻病理检查结果未提示中度及以上异型增生情况下可考虑行息肉摘除术;


单发胆固醇性息肉,如果患者全身情况良好且无严重代谢疾病,可考虑行息肉摘除术;


多发胆固醇性息肉(特别是有症状者),由于目前尚无可靠预防复发方法,仍建议行胆囊切除术。


体检发现胆囊息肉,不必人人自危;息肉也有真假之分,大多息肉是良性病变,只少数“不良分子”会癌变;定期观察是基本,手术治疗是根本,但要避免过度治疗,保留胆囊功能,同时避免治疗不足,争取在癌前病变阶段及时清除。


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