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保险公司“抗辩”你怎么办?用案例教你走出“窘境”,值得学习一下!

2019-08-23.小司淘保
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保险推销一时心动投商保

生病住院后申请保险金竟遭拒

保险公司称其涉嫌保险欺诈

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

法院判决:保险公司需支付保险金!

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

案情介绍

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

2018年1月,老赵在保险业务员的推销下,为自己投保了一份人身意外伤害保险,保险期限为2018年1月至2019年1月,保障的内容共四项即意外伤害身故、伤残200000元、意外伤害住院治疗费用10000元、疾病住院医疗10000元、住院生活津贴27000元,保费为540元。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

2018年10月11日,老赵因体检发现左肾占位,后经江苏省人民医院诊断为左肾错构瘤及高血压,并在该院住院进行腹腔镜下左肾部分切除术。十天后,老赵出院了。江苏省人民医院在老赵的入院记录中既往史记载,其有高血压病史,1年前因颈椎病在该院进行了手术治疗。

老赵出院后向保险公司申请给付保险金,保险公司收到申请材料后,告知老赵因其投保前患有高血压、颈椎病且进行过治疗,但在投保询问事项中却全部点选否,违反了健康告知义务,故拒绝赔付。老赵多次与其交涉未果,遂诉至法院,要求主持公道。

庭审中

原告老赵要求被告赔付疾病住院医疗费10000元、住院生活津贴1000元。

保险公司则辩称:

1、老赵违反了投保时告知义务。老赵购买的产品,是网上公开售卖的产品,购买产品前必须通过健康询问,必须由投保人手动选填弹窗内容,如实回答后,符合健康告知所列举的情况才符合购买产品资格。原告在订立保险合同时已知自身疾病情况,并在投保的询问事项中点选否,投保人未履行如实告知义务,明显足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率,被告有权解除合同并拒绝给付保险金。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

2、原告理赔时存在既往病症,不属于保险赔付情形。原告向被告提交了医院医疗费发票等,经被告审核,原告投保前患有高血压、颈椎病且进行过治疗,不符合投保资格。被告口头告知原告因故意隐瞒自身患病的事实,解除保险合同,拒绝给付保险金,并将其证据材料寄回原告处。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

3、原告故意隐瞒自身病情购买保险,涉嫌保险欺诈。原告明知自身存在疾病且经过治疗,仍然购买被告的保险,有保险欺诈之嫌。

公说公有理婆说婆有理

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

法院判决

保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告老赵住院医疗保险金8768.33元、住院生活津贴1000元,合计9768.33元。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

法官说法

原告在被告处投保人身意外伤害保险,并缴纳了保险费,被告同意承保并出具了电子保险单,双方之间的保险合同依法成立且合法有效,双方均应依约行使权利并履行义务。现原告在保险期间内因罹患疾病住院治疗,被告应依据保险合同的约定给付原告相应的保险理赔金。被告并未提供客观充分的证据证明原告违反健康告知义务,且被告作为保险人亦未在法定期限内行使合同解除权,故被告以原告违反健康告知义务为由拒绝赔付的抗辩意见,本院依法不予采纳。

根据原、被告之间保险合同的约定,被告应当给付原告住院医疗保险金8768.33元;原告因病在江苏省人民医院住院治疗10天,现按照100元/天的标准要求被告给付住院生活津贴1000元,原告主张的数额未超出电子保险单中约定的金额,本院对原告该项诉讼请求依法予以支持。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

法条链接《中华人民共和国保险法》第十六条 【如实告知义务】订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

【以案释法】投保后生病,保险公司抗辩“骗保”,怎么破?

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条 保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。


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