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保险公司一般如何理赔?

2020-01-13.麻辣保妹儿
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许多朋友在购买保险的时候,对保险理赔都有所顾虑:理赔难吗?会不会被拒绝理赔?理赔时我应该怎么做?


理赔确实是保险的一大难题,保险公司一般是如何理赔的呢?多保鱼今天就来带你看看,理赔流程是怎么一回事。


一、保险事故通知

大家都知道,在发生了保险事故之后,我们要尽快向保险公司报案。那么报案有哪些讲究呢?




1、谁去报案?

投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人不是每个人都有资格向保险公司报案的,保险公司必须对报案人的身份有所限制,不然保险公司的理赔部门会陷入混乱的。

可以报案的,是要跟这份保险合同有直接联系的人,并且在后续申请理赔的时候,还要出具相关的身份证明。


2、什么时限内报案?

多保鱼翻看了许多份保险条款,里面对于保险事故通知的约定都差不多,要求相关人员在知道保险事故发生之日起的X日内通知保险公司,这个时间期限大多为10天,具体参照保险条款。


超出限定天数之后就不能报案了吗?当然不是,超出一定时间之后依旧可以报案。保险公司对报案时限要求是出于事故鉴定设计的,离事故发生时间越长,事故责任鉴定越困难,而由于延迟通知致使保险公司增加的勘查、检验等费用,均要由自己承担了。


如果因为通知延迟导致保险事故的性质、原因、伤害程度等难以确定的,保险公司对于无法确定的部分,不承担给付保险金的责任。因不可抗力导致的通知延迟除外,比如地震。


不过多保鱼查了许多意外险条款,没有看到报案时间的限制。多保鱼认为,即使有些条款没有要求多少天之内要报案,我们也应当尽早向保险公司告知事故,便于核实鉴定,顺利理赔。


保险公司一般如何理赔?


二、申请理赔流程

1、准备材料

以下是某重疾险需要准备的理赔材料:

1)理赔申请书;

2)保险合同;

3)被保险人法定有效身份证明;

4)申请人的法定有效身份证明及关系证明;

5)符合条款约定的专业鉴定报告;

6)申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。


这里我们可以看出,不是随便谁都可以申请保险金的,申请理赔金的人,必须是有资格获得理赔金的人。如果是代申请的话,则需要出具委托人亲笔签字的授权书和受委托人的法定有效身份信息。当然,委托人也必须是有资格获得理赔金的人。

对于申请人的身份,这里又涉及到指定受益人和法定受益人的差别。假设被保人身故了,受益人是指定受益人,则只需要指定受益人准备相关资料申请即可。


如果受益人是法定受益人,则要麻烦很多。保险公司还要对法定受益人的身份进行核实,确保受益人是第一顺序继承人。同时,活着的继承人需要关系证明,已经过世的还需要提供死亡证明,以确保法定受益人都能分到保险金。另外,公证处办理继承权公证时需全体继承人到场,理赔过程相对来说会麻烦很多。


2、专业鉴定报告

不同险种对于保险事故责任的鉴定资料要求不一样,要根据保险公司的要求来进行准备。除了保险公司要求的资料以外,如果申请人有另外的能够帮助确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明资料的,也可以一并提交。


如果是疾病、伤残、全残之类的理赔金申请,则需要保险公司认可的医院以及认可的医生开具的医学鉴定。比如有些人因为一些“江湖郎中”诊断说你得了什么病就去申请理赔,或者去一些不够规范的私人医院,让实习小护士开治疗证明,这些证明都是不成立的。必须要权威的医院,专业的医生开具的相关证明,才能作为理赔申请的证明。


如果要申请身故理赔,则需要公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明,包括被保险人的户籍注销证明、火化证明等。一切证明都要确保是能够确认保险事故的性质、原因的相关资料。

另外,如果你的资料准备不够齐全的话,保险公司在对其他资料进行整理鉴定之后,会让你一次性补交剩余相关材料,避免反复的麻烦。


保险公司一般如何理赔?


三、保险金给付流程

1、材料核定需要多久?

收到证明后,保险公司会在一定日期内对相关证明做出核定,有些是5天,有些是10天,具体天数参照保险条款。情形复杂的,在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。


2、什么时候给付?

如果核定之后确认事故属于保险责任的,保险公司会在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。这个时限天数视具体条款而定,但大部分保险公司对于责任认定清晰的事故,都会采取尽快理赔。


保险公司核定后,对于不属于保险责任的,应当自作出核定之日3日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

无论理不理赔,保险公司都有时限要求的,不会故意拖延理赔时限。对于不理赔的决定,也会及时向客户给出反馈,并说明拒赔理由。如果用户对于保险公司的拒赔理由不认可,则可以选择协商、仲裁或者诉讼等3种解决方式。


3、不确定理赔给付

在保险公司收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;在最终确定给付保险金的数额后,保险公司将支付相应的差额。


比如在疾病鉴定中,保险公司暂时还不确定事故属于轻症保障还是重疾保障的情况下,可以先给付轻症理赔金,等最终重疾责任确定下来了,医生证明确实在重疾保险责任内的话,保险公司再给付相应的差额。


4、理赔金返还

这种情况多出现在身故保障中,比如被保险人被宣告死亡了,保险公司按照合同约定给付了身故理赔金。但后来被保险人又重新出现,或者是有确切消息证明其并没有死的情况下,保险金领取人应于知道后30日内退还已支付的保险金,合同的效力由双方依法协商处理。


比如被保险人享受的是一款终身寿险的保障,在其宣告死亡,保险公司给付约定理赔金后,保险合同就结束了。如果被保险人又再次出现,保险金领取人退还了保险金之后,这款终身寿险还要不要继续保障呢?这就需要双方进行协商了。


多保鱼是从保险条款的理论上来讲,申请理赔大多要经过哪几个流程,不同保险公司可能会有细微的差距,比如申请材料的要求不同等。但不同保险公司最后对于理赔的结论是有很大差异的,原因大多在事故的责任认定上面,不能一概而论。


如果对于理赔结果有异议,可以申请协商、仲裁或者诉讼等手段来维护自己的合法权益。而申请人向保险公司申请给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

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