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【以案说险】免赔额你了解吗

2020-07-23.众安头条
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百万医疗已经成为国民级的保险产品,保单销售数量巨大,但很多用户对于它的免赔额计算还是存在疑虑,我们具体通过案例看下。


理赔案例:


2019年7月,客户A某投保了某公司的百万医疗产品,保额为300万。


2020年4月,A某因胆囊结石伴胆囊炎住院治疗,治疗结束后向保险公司提交理赔资料,申请理赔。 


经理赔人员审核,发现被保险人本次发票总金额20000元,统筹金额:12000元,个人支付金额:8000元,该产品约定年度免赔为一万元,由于个人支付部分未达免赔额,最终保险公司以“累计免赔额”结案,本次无现金赔付。 


下面我们来了解一下: 


1,统筹基金指的是什么?


统筹基金包括:统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。医疗保险统筹基金属于全体参保人员,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。


统筹基金的支付方式,大体可分为三种: 


1、患者看病时直接付费与医院,然后由患者与医保机构结算;


2、患者看病时不直接付费,由医院与医保机构相互结算;


2,什么是免赔额? 


免赔额的具体金额以及相关适用情况由投保人与保险人在订立合同时协商确定,并在合同中载明。 


目前市面上短期健康险百万医疗产品保险合同中的免赔额多指年免赔额,指在保险合同保险期间内,应由被保险人自行承担,保险合同不予赔付的部分。


另小编提醒一下:


被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用途抵扣免赔额。


但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。(不排除有其他约定的情况哦,在此特请广大消费者在投保时特别留意免赔额的相关说明)


3,免赔额保险公司到底是怎么算的? 


就本案例来说:


住院发票总金额20000元-社保统筹12000元=8000元,8000元<免赔额10000元,故无可赔付金额。 


最后提示消费者: 


1. 目前很多百万医疗保产品在条款中约定,符合重大疾病标准的可以免除免赔额。


2. 市面上百万医疗保险合同适用医疗费用补偿原则:若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照保险合同约定进行赔付。社会医疗保险个人账户支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。 


3. 在投保须知中保险公司对于免赔均有明确描述,请投保时仔细阅读《保险条款》、《投保须知》等重要事项。


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