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我买了保险不能理赔,到底哪里出了错?

2020-07-15.众安优选
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虽然都不愿意出险,但一旦被不幸击中,保险就可能是最后的救命稻草,能否理赔自然是重中之重,但总有一些人在理赔时遭遇麻烦,这到底是怎么一回事?

 

首先,了解一下保险的原理:

 

保险是用多数人的钱分散少数人的风险,体现的是“人人为我,我为人人”的思想。

 

保险产品价格是按照风险发生的概率制定的,最原始的保险就是,在风险出现时,保险公司将收取的保费以保险金的形式分配给那些出了风险的人,形成人与人之间的一种公平施助和得助。

 


通常情况下,保险公司肯定不会无缘无故地拒赔,但也不会滥赔。如果买了保险不能理赔,一定是哪里出了错?小编总结了最常见的几个拒赔原因。

 

1、不在保障范围,不赔

 

就像点餐不可能一次性吃完所有菜色,买一份保险也不会什么都保,这就涉及到保险责任,它代表能赔偿的保险责任范围。

 

生老病死残,对应不同的保险责任,生病住院,意外险是没办法赔的。买了一款医疗险,猝死是不保的。所以,买保险不要听信熟人、“专家”的片面之词,自己搞懂合同条款最靠谱,遭遇风险自会清楚是否在合同约定范围内,也就不容易引起纠纷。

 

2、除外责任,不赔

 

除外责任也叫责任免除,是指保单列明的不负赔偿责任的范围,基本责任除外一般包括(但不限于)如下两部分:

 

(1)保险公司承担不起的大风险,比如核辐射、战乱等。

 

(2)违法的犯罪行为,比如酒驾、故意伤害等。

 

具体险种不同,免除条款也不相同,投保时要特别注意仔细阅读。

 

3、带病投保/故意隐瞒

 

这违反了保险合同的如实告知义务,很多拒赔案例都涉及带病投保体。

 

比如:投保前明知已经患有糖尿病、肝硬化等非常严重的疾病而不如实告知,投保几个月后就出险的,这种情况当然会被拒赔甚至解除保险合同。

 

保险法第16条规定:

 

· 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

 

· 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

 

保险合同的签订遵循的是“最大诚信原则”,投保时一定要把自己身体的异常情况如实告知,哪怕买不了、被加费或增加限制性条件承保,也比出险后被拒赔要好。

 

这一点体现了保险的不滥赔原则。毕竟,带病体患病概率比健康体高,如果保费相同,对健康体的被保险人是不公平的,最终赔出去的钱,可是大家的钱!

 

知识点

 

带病投保超过两年,保险公司就必须赔?

 

不可抗辩条款:

 

自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

 

2年的不可抗辩期是《保险法》规定的,为了保护投保人,但这并不是鼓励带病投保。如果投保人蓄意“骗保”,法律也会公平裁决的。

 

4、等待期内出险不赔

 

等待期又叫观察期或免责期,是指在保险合同生效后的指定期间内,保险公司不用承担赔偿责任,但一般会退还保费,保险合同终止。通常针对重疾、医疗险设置,这是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保险金的行为,比如带病投保。

 

知识点

 

投保时如实告知,等待期出险对合同有何影响?

 

· 医疗险:等待期基本是30天,期间因疾病出险保险公司不赔付,但合同仍然有效;期间因意外出险,保险公司可以赔付,对等待期出险的疾病是否会做除外处理,要看保险条款约定。


· 重疾险:等待期一般都在90-180天之间,期间罹患重疾肯定是不赔的,但存在这样的纠纷,等待期患病,过了等待期之后确诊为癌症。这种情况赔不赔要看条款约定。


· 定期寿险:90-180天的等待期,期间因疾病身故不赔,意外导致的身故不受等待期限制。

 

5、理赔资料无法完全提供

 

申请理赔报案之后,保险公司会有通知需要提供哪些材料,收集齐全保险公司才能取证审核,如果理赔资料不齐全,可能无法进行理赔。

 

6、低于免赔额

 

很多保险产品都会设置免赔额,免赔额相当于医保中的起付线,报销金额低于免赔额,保险公司是不赔的。免赔额的设置可以减少很多小额索赔,降低保险公司的经营成本,并可以降低保费。

 

你仔细观察就会发现,两款价格相当的医疗险产品,有免赔额的往往比无免赔额的拥有更高的保额。

 

课堂笔记:

 

小编大致总结了下,顺利理赔几大要素包括:

 

1、看清自己买的到底是什么保险,保障范围是什么;

 

2、投保时如实告知;

 

3、投保时仔细阅读条款,出险时及时报案;

 

4、按照保险合同准备好需要的理赔资料。



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