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哪些糖友不适合使用二甲双胍?

2018-11-30.张征

作为经典、老牌降糖药物,二甲双胍在糖尿病治疗领域说得上是大名鼎鼎、风头正盛。

 

当前,国内外主要糖尿病学术团体都将二甲双胍视为2 型糖尿病的首选治疗药物,只要没有特殊禁忌,均建议从一开始就使用二甲双胍;如果使用多种药物联合治疗,也应包括二甲双胍。

 

(1)二甲双胍为什么会取得如此尊崇的地位呢?

 

从药物机制来看,二甲双胍可以增加胰岛素的敏感性,使胰岛素降血糖的作用更为显著,能够让肝脏生产和输出葡萄糖的速度减慢,还可以增加肌肉、肾脏、肝脏等组织对血糖的消耗和利用。

 

可见,二甲双胍通过减少血糖来源、增加血糖去路等多种途径,实现降糖效果。

 

光靠“机制优秀”是不够的,事实胜于雄辩,近数十年来,大量大型的循证医学研究用凿凿数据验证了二甲双胍的控糖疗效和药物安全性,奠定了它在降糖药物中的王者地位。

 

尽管以上对二甲双胍使用了那么多溢美之词,但药物治疗领域还有条铁律:只有最合适的药,没有最好的药。

 

二甲双胍当然也是如此,对于符合药物适应征的糖友们,药物可以发挥最好的效果;而对于存在药物禁忌征的糖友,药物可能有害无益。

 

1. 严重肾功能不全时禁用

 

二甲双胍以原形经肾小管排泄,本身对肾脏没有损害。但在肾功能严重损伤的情况下,二甲双胍会在体内蓄积,从而造成乳酸酸中毒等风险增加。这与肾衰患者禁用很多药物的原则是一致的。

 

究竟肾损伤到什么程度就不能使用二甲双胍呢?这要依据一个检查指标:估算肾小球滤过率(eGFR)

 

依据国内最新专家共识,当eGFR<45ml/min时, 禁止使用二甲双胍;当eGFR处于 45~60ml/min时,应减量使用二甲双胍;而当eGFR>60ml/min,可以放心使用二甲双胍。

 

事实上,eGFR<45ml/min说明肾功能损伤已经比较严重,此时很多药物都是禁用的。因此,对于大多数轻中度肾功不全糖友,二甲双胍仍可以使用,“看到尿蛋白就停药”的陈旧观念理应淘汰。

 

2. 缺氧状态下禁用

 

常见引起缺氧状态的疾病有心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染等。

 

在缺氧状态下,葡萄糖会经糖酵解途径生成乳酸,当体内乳酸堆积到一定浓度,就会出现乳酸酸中毒。

 

乳酸性酸中毒是一种十分凶险的临床危重症,二甲双胍的同类药物“苯乙双胍”就是因为可能诱发乳酸性酸中毒而退市的。

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